Para participar debe previamente responder las siguientes preguntas:

1.- Se ha realizado alguna vez un chequeo auditivo o por algun motivo entiende necesario el realizarse una prueba de audición. 1.- Se ha realizado alguna vez un chequeo auditivo o por algun motivo entiende necesario el realizarse una prueba de audición. SI No

2.- Se le dificulta escuchar bien el televisor o el telefono? 2.- Se le dificulta escuchar bien el televisor o el telefono? SI No

3.- Siente que las personas están murmurando o no hablan de manera clara? 3.- Siente que las personas están murmurando o no hablan de manera clara? SI No

4.- Se le dificulta seguir una conversación en un restaurant ruidoso o lugar concurrido? 4.- Se le dificulta seguir una conversación en un restaurant ruidoso o lugar concurrido? SI No

5.- Tiene usted algún familiar con perdida auditiva? 5.- Tiene usted algún familiar con perdida auditiva? SI No

6.-Escucha usted pitos o grillos en el oído aún cuando estos no estén en su ambiente? 6.-Escucha usted pitos o grillos en el oído aún cuando estos no estén en su ambiente? SI No

Si usted contesto a 3 o más preguntas de manera afirmativa, usted debería realizarse una evaluación auditiva.

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Confidencialidad: Esta información es confidencial y solo tiene como objetivo el identificar la oportunidad de que usted reciba una atención adecuada como empleado de esta institución.

. . Autorizo a que de ser elegido se me realicen todas las pruebas necesarias y que me puedan tomar fotos o capturar imágenes al momento de ser atendido.

Esta seguro usted no autoriza a que se le realicen todas las analíticas necesarias.. De haber omitido dar click en esta parte, le recomendamos que lo haga antes de enviar el documento de lo contrario dele nuevamente a ENVIAR y se enviara satisfactoriamente sin autorizar el que le realicen todas las pruebas pertinentes

**Si ya recibió y llenó anteriormente este formulario, omita llenar el actual.